[똑똑보험] 암보험 가입만하면 '장땡' 아닙니다

 
 
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사진=뉴스1DB
#.직장인 정모(50·남)씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 '암'에 해당하지 않는다는 판정을 내렸다. 이에 정씨는 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급받을 수 있었다.

암은 우리 국민 3명 중 1명이 진단받을 정도의 국민질환이 돼가는 중이다. 이에 암 관련 보험상품은 더욱 다양해지고 있으며 가입률도 점점 높아지는 추세다.

하지만 여전히 대부분의 암보험 가입자가 자신의 상품에 대한 정확한 내용을 인지하지 못한다. 암보험의 경우 정확한 설계가 필요해 인터넷보다 설계사를 통한 대면가입이 많지만 암 진단비와 암 입원비에 대한 약관을 확인하지 않은 암보험 가입자들이 많은 실정이다.

◆약관상 '암'인지 확인해야


암보험 가입 시에는 암진단비와 암입원비를 꼭 확인해야 한다. 대부분의 가입자는 암보험 가입 후 암과 관련된 어떤 치료를 받더라도 모두 보험금이 지급될 것으로 생각한다. 하지만 약관상 보험금 지급사유에 해당되지 않는 부분이 있어 주의하는 것이 좋다.

현재 암 진단비는 보험 약관상 ‘암’으로 진단확정된 경우 암 진단비가 지급된다. 다만 암 진단비가 지급되기 위해서는 보험 약관에서 정해놓은 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.

암보험 약관 상 암의 진단확정은 해부병리 혹은 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.

병원에서 악성신생물인 ‘C코드’라고 기재된 진단서를 발급받았더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.

또 암 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다. 보험은 첫 번째 보험료 납입일인 계약일부터 보장 효력이 발생하지만 암에 대한 책임개시일은 계약일부터 그 날을 포함한 90일이 지난날의 다음날부터 시작된다. 만약 암보장개시일 전에 진단확정을 받게되면 해당 계약은 무효가 된다.

특히 암 진단 시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’이어서 유의해야 한다.

◆입원 후 지급여부 심사받는다

암 입원비의 경우 병원에 입원했다고 무조건 지급되지 않는다. 통상의 의료관례상 통원 치료가 가능할 것으로 인정되는 경우는 보험 약관상 입원비 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 판단하기 어려워 입원비 지급이 거절될 수 있다.

또한 암 입원비는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대해서만 적용이 되므로 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우에는 암 입원비가 지급되지 않을 수 있다.

이외에도 보험금 지급여부 결정 전 입원 필요성이나 암의 직접치료 여부에 대한 조사나 확인이 진행된다. 입원치료의 경우 환자의 상태나 치료내용 등이 병원마다 다를 수 있어 부득이한 경우 보험회사는 의료자문을 통해 보험금 지급여부를 재심사할 수 있다.
 

김정훈 kjhnpce1@mt.co.kr

안녕하세요. <머니S> 김정훈입니다. 많은 제보 부탁드립니다. 감사합니다.

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