실손보험 손해율 상승, 문재인케어 탓?… 책임공방 '후끈'

 
 
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/사진=뉴스1

문재인 케어와 실손보험 손해율을 놓고 보험업계와 건강보험공단 공방이 치열하다. 문재인 케어는 비급여 진료를 급여로 포함해 보장성을 강화하는 정책으로 보험업계에서는 문케어 이후 의료비 통제가 제대로 이뤄지지 않고 있다고 지적해왔다. 이에 최근 건보공단이 해명자료를 내놓자 보험연구원이 다시 반박했다.

건보공단 정책연구원은 지난 12일 '보장성강화 정책과 실손보험과의 상관관계 자료'를 발표하고 "건강보험 보장률과 실손보험 손해율과의 직접적인 상관관계는 잘 보이지 않는다"고 주장했다. 또 "오히려 실손보험 손해율은 2016년 131.3%에 비해 2017년 121.7%로 낮아진 것으로 추정된다"고 밝혔다. 

실손보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장한다. 대부분의 국민이 실손보험에 가입돼 있어 제2의 건강보험으로도 불린다. 가입률은 높지만 벌어들이는 보험료보다 지급하는 보험금이 더 많아 보험사에 득이 되지 않는 상품이다.

보험연구원은 건강보험 보장률과 실손보험 손해율은 서로 성격이 상이한 지표로 두 지표 간 상관관계를 찾는 것은 무의미하다는 입장이다. 연구원은 "건강보험 보장률은 총 의료비 중 건강보험이 부담하는 지급보험금의 비율로 동 지표는 지출요인만 반영돼 있는 반면 실손보험 손해율은 실손보험의 보험료 대비 지급보험금 비율로 수입과 지출요인이 모두 반영돼 있다"고 반박했다.

보험연구원은 건보공단이 제시한 자료도 지적했다. 건강보험 보장성 강화 정책 시행이 2017년이기 때문에 실손보험과의 상관관계를 분석하기 위해서는 최근 실손보험 손해율 통계와의 비교가 필요한데 이를 빠트린 것이다.

보험연구원은 "최근 실손보험 손해액이 급증함에 따라 손해율이 큰 폭으로 상승하면서 실손보험의 지속성에 대해 심각한 우려가 제기되고 있다"고도 주장했다. 실손보험 손해액은 연평균 15% 정도의 상승률을 보여 왔으나 올 상반기에는 전년 동기 대비 20% 수준으로 크게 상승했다. 또 실손보험 위험손해율은 올해 상반기 130% 수준으로 상승하면서 지난 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록했다.

손해율 산정 방식을 두고도 의견이 엇갈린다. 정책연구원은 보험사들이 전체 납부보험료에서 사업비 등 부가보험료를 제외한 위험보험료에 한해 실손보험 손해율을 산출하는 탓에 손해율이 부풀려진다고 지적했다. 부가보험료는 엄연히 보험사 수입인데 이걸 빼고 손해율을 계산하는 건 부적절하다는 것이다. 보험연구원은 현행 산정 방식은 금융당국 규정에 근거한 것이며 위험보험료에 근거한 손해율과 부가보험료에 근거한 영업손해율은 산정 목적이 달라 별도 계산해야 한다는 입장이다.

◆풍선효과냐 반사이익이냐… 조만간 결정

보험업계는 문케어의 풍선효과가 건보공단은 반사이익이 크다는 입장이다. 보험업계는 문케어의 반사이익을 인정하면서도 비급여 진료비가 늘어나면서 발생하는 손실이 크다고 강조한다. 보험연구원에 따르면 실손보험 손해율은 올해 상반기 130% 수준으로 상승하며 2016년 이후 최고치를 기록했다. 

기존 비급여 진료가 급여로 전환돼 가격 통제를 받자 비급여 진료가 비싼 값에 과잉으로 이뤄지거나 새로운 비급여 진료 항목이 만들어지는 현상이 나타난다는 주장이다. 비급여 항목이 급여로 편입되면서 의료비 지출이 많아져 본인부담금을 지원하는 것도 손해액 상승에 한몫 했다는 것.

반면 보건복지부와 건보공단은 건강보험 보장성 강화가 비급여 영역을 축소해 결과적으로 실손보험 지출을 줄이기 때문에 보험사가 문케어로 인해 반사이익을 얻는다는 입장이다.

양 측의 공방은 정부가 지난 9월 한국개발연구원(KDI)에 의뢰한 ‘건강보험의 보장성 강화에 따른 보험료 절감 효과’에 따라 일단락될 것으로 보인다. 이 결과를 바탕으로 내년도 실손보험 보험료 인상률이 결정된다.
 

심혁주 simhj0930@mt.co.kr

금융팀 심혁주 기자입니다.

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