우울증 등 정신과 질환도 실손보험 보장… 간편청구시스템 구축

 
 
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/사진=금융감독원
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내년부터 우울증이나 뇌질환 등 일부 정신과 질환이 실손의료보험 보장 대상에 포함될 전망이다. 또 실손의료보험금 간편청구시스템이 구축돼 가입자가 의료기관에 요청만 하면 손쉽게 보험금을 받을 수 있게 된다.

금융감독원은 이 같은 내용을 골자로 한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 24일 발표했다.

우선 병원을 통해 실손의료보험금을 청구할 수 있도록 절차가 간편해진다. 기존에는 의료기관에 먼저 치료비를 지불한 후 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 보험사에 팩스, 우편, 방문 등의 방법으로 보험금을 청구했다.

금감원은 이 같은 절차 대신 의료기관과 보험사 사이에 연동되는 전산 프로그램을 통해 바로 보험금을 청구할 수 있는 시스템을 구축키로 했다. 가입자가 병원 등 의료기관에 실손의료보험금을 요청하면 보험금청구서와 진료기록사본 등 보험금 청구데이터들이 전산프로그램을 통해 보험사에 전송되는 식이다.

특히 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 뇌질환, 뇌손상, 우울증, 불면증 등 일부 정신과 질환도 실손의료보험을 받을 수 있게 된다. 뇌손상에 의한 인격·행동 장애 등으로 고통 받는 정신질환자의 의료비 부담을 완화한다는 취지에서다. 

또한 금감원은 퇴원과정에서 의사가 처방한 약제비를 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명시키로 했다. 기존에는 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지 불명확했다. 입원의료비에 해당하면 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있지만 통원의료비는 1회당 최고 30만원만 보상받을 수 있다.

그런데 4분기부터는 퇴원시 약제비가 입원의료비에 포함된다. 이에 따라 표적항암제 등 고가 치료비에 대한 소비자 부담도 줄어들 전망이다.

해외 장기 체류자를 위해서는 실손의료보험 중지제도가 도입된다. 현재 유학생 등 해외 장기체류자가 실손의료보험을 유지하려면 국내 실손의료보험으로 의료비를 보상받을 수 없음에도 불구하고 보험료를 계속 납입해야 한다.

앞으로는 해외에 장기체류하는 경우, 해당 보험기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료 납입을 중지할 수 있다. 중지기간 중 보험사고는 보장되지 않으며, 중지기간이 끝나면 국내 실손의료보험은 자동 부활한다.

이 밖에 실손의료보험 중복가입자는 그간 받지 못한 자기부담금을 돌려받을 수 있게 된다. 보험사들은 실손보험 중복 가입자들에게 지급하지 않은 자기부담금 10%을 직접 찾아 이를 모두 돌려줄 예정이다.

앞서 2009년 10월 실손의료보험 자기부담금 10% 항목이 처음 생기면서 보험 중복 가입자에 대한 보험금 지급 규정이 불명확해졌다. 당시 금감원에서는 중복가입자의 경우라 하더라도 실손보험 손해율이 악화되는 것을 막기 위해 자기부담금 10%를 제외한 부분만 보험금을 지급토록 했다.

그런데 이 부분이 논란이 되면서 금감원은 이전까지 지급에서 제외했던 자기부담금 10%를 모두 돌려주라고 권고했다.

실손의료보험 중복가입을 유도한 보험사에 대해서는 과태료가 부과된다. 상품 가입과정에서 가입자의 보험가입 여부를 확인하지 않거나 중복가입에 대한 안내를 철저히 하지 않은 보험사에 대해서는 과태료를 물게 할 방침이다.
 

박효선
박효선 rahs1351@mt.co.kr

안녕하세요. 증권팀 박효선입니다. 많은 격려와 질책의 말씀 부탁드리겠습니다.

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