4세대 실손보험 개편안이 이르면 30일 나올 예정이다. 지난달 27일 정부는 대략적인 틀을 공개한 이후 각계 의견을 수렴, 세부내역을 조율해 왔다./사진=뉴시스

보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는 4세대 실손보험 개편안이 이르면 오늘(27일) 공식 발표될 예정이다. 최근 정부는 4세대 실손보험 개선안의 큰 틀을 ‘보험료 차등제’로 정하고 세부내역을 조율해 왔다. 

비급여 도수 치료·자기공명영상진단(MRI) 등을 많이 이용한 소비자에게 이듬해 보험료를 최대 3∼4배 더 받는 방안을 담았다.

소수의 과잉 진료로 모든 가입자의 보험료가 오르고 보험사는 ‘팔수록 손해인’ 구조를 해결하기 위한 대책이다.

27일 보험업계에 따르면 금융위원회는 개선안을 토대로 각계 의견을 수렴해 실손보험 개편안을 이르면 이날 발표한다. 시행 시점은 2021년 상반기 중이다.  

개편된 4세대 실손보험은 신규 가입자부터 적용된다. 실손보험 미가입자라면 바뀌는 제도의 득실을 따져 가입 시기를 조율할 필요가 있다. 기존 가입자라면 현재 상품의 보장 내용과 보험료, ‘건강할수록 부담이 줄어드는’ 새 실손보험의 장단점을 비교해 갈아타기 여부를 고려하면 된다.  

4세대 실손보험, 어떤 내용 담았나?

4세대 실손보험의 대략적인 틀은 지난달 27일 열린 실손보험 제도 개선 공청회에서 공개됐다. 보험연구원은 ▲보험료 매년 할증 혹은 할인 ▲자기부담금 상향조정 및 급여·비급여 보장 구분 ▲재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축 등을 제안했다. 

현재 실손보험은 자주 병원에 들러 적극적으로 보험금을 타내는 가입자나, 돈만 내고 묵혀두는 가입자나 보험료에 차이가 없다.  

보험에 신규가입하거나 갱신할 때 성별, 연령별, 상해등급별(직업위험별 3개 등급) 정도의 변수만 반영해 보험료를 산출할 뿐 개인별 이용률이 보험료에 정확하게 반영되지 않기 때문이다. 그렇다보니 ‘기왕이면 본전을 뽑아야겠다’는 심리로 불필요하게 병원을 자주 찾아 진료를 받고 보험금을 청구하는 가입자가 적지 않다. 병원들도 실손보험 가입자들을 겨냥해 “비타민 주사를 맞으라”, “백내장 수술도 실손보험으로 가능하다”며 유혹한다.

이를 개선하기 위해 등장한 아이디어가 보험료 할증 또는 할인이다. 보험금을 과도하게 타내는 이들에게 할증으로 보험료를 확 높이면 과잉 진료를 막을 수 있지 않겠냐는 것이다. 대신 다수의 선량한 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아주자는 구상이다.

실제로 보험연구원의 시뮬레이션에 따르면 할증 단계를 5구간으로 나누면 보험금을 많이 탄 가입자 상위 0.4%의 보험료가 최대 4배까지 오르는 등 전체 가입자의 2%만 보험료가 올랐다.  

반면 보험금을 한 번도 청구하지 않은 71.5%는 보험료가 낮아졌고, 병원을 가긴 가지만 빈도수가 적은 26.5%는 보험료가 그대로였다. 이를 9구간으로 나누면 전체 가입자의 17.1%가 보험료가 할증된다. 

보험연구원은 이 밖에도 보장 구조를 필수적 치료 성격의 ‘급여’와 선택적 의료성격의 ‘비급여’로 구분해 운영할 것도 제안했다. 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리해 보험료를 각각 산출하고 보험료 차등제는 비급여에만 적용하자는 것이다. 

정성희 보험연구원 연구위원은 “2017년 착한실손보험으로 개편하면서 비급여 중에서 과잉진료가 많았던 도수치료, 주사료, 자기공명영상진단 등 3개 항목을 특약으로 빼냈지만, 여전히 나머지 비급여는 기본형에 포함돼 있다”며 “백내장 수술, 비타민 주사제 등 일부는 기본형에 묶여 있다 보니 보험료에 부담이 된다”고 말했다. 현재 10∼20%인 자기부담률을 급여의 경우 20%까지, 비급여의 경우 30%까지 상향 조정하는 방안도 나왔다.