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급격히 늘어난 하위 및 과잉 진료로 실손의료보험이 벼랑 끝에 내몰렸다. 건강보험 보장을 받지 않는 백내장 진료 등 비급여 진료가 기하급수로 증가하면서 실손보험 건전성을 위협하고 있다.  

이로 인해 지난해 손해보험사 실손보험 손해율은 130%을 넘어서며 2016년 이후 최고치를 찍었을 것으로 추정되고 있다. 손해율은 보험료 수입 대비 지급된 보험금 비중으로, 벌어들인 보험료보다 지출된 보험금이 1.3배 많다는 뜻이다. 

27일 보험업계에 따르면 손해보험사들이 비급여 백내장 검사로 지급한 실손보험금은 2016년 779억원에서 2020년 4520억원으로 5.8배 급증했다. 지난 12월 한 달 동안 상위 5개 손해보험사의 백내장 실손보험금 청구액은 621억원으로 작년 동기(305억원)의 2배가 넘고, 작년 11월까지 월평균 청구액 374억원보다 65%가 더 많다.  

백내장 수술 환자의 청구금액도 1건당 평균 401만원에서 건보 적용 후 지난달 1건당 471만원으로 급등했다. 비급여 진료는 병원마다 단가 차이가 크다. 표준화가 돼 있지 않아 `부르는 게 값`이다. 

백내장은 수정체가 혼탁해져 물체가 겹쳐 보이는 질환으로, 대표적인 노인성 안과질환이다. 하지만 최근 40~50대에서 급증하고 있다. 건강보험공단의 주요 수술통계연보 자료에 따르면 2015년 6만1652명이었던 40~50대 백내장 수술환자는 2018년 8만2203명으로 3년새 33.3% 증가했다. 수술건수는 3년새 49.2% 증가했다.  

보험업계는 라식·라섹 붐이 사라지면서 일부 강남 안과병원을 중심으로 감소한 수익을 보전하기 위해 백내장 수술을 노안수술처럼 권유하면서 백내장 수술이 급증하고 있다고 보고 있다.  

특히 병원들이 실손보험에 가입했는지 여부를 확인한 뒤 백내장수술을 하면서 다초점렌즈를 삽입해 시력교정까지 하고 있다. 다초점렌즈삽입술의 경우 시력 교정 효과가 있다보니 백내장이 발생하지 않아도 백내장 수술을 하는 사례가 많은 것이다. 

백내장 실손보험 청구가 급증하면서 보험업계도 백내장 발병 여부 검사 영상 자료 등을 환자를 통해 제공받는 등 백내장 수술 보험금 지급 심사를 강화하고 있다. 

보험사들은 백내장의 종류, 중증도 및 그 외 눈의 질병 유무를 확인할 수 있는 기초 검사 중 하나인 세극등현미경검사 영상을 환자와 안과병원에 요청하고 있다. 

세극등현미경검사는 백내장의 종류, 중증도 및 그 외 눈의 질병 유무를 확인할 수 있는 기초 검사 중 하나로, 대부분의 안과에서 실시하고 있다.  

하지만 일부 안과병원에서 세극등현미경검사 영상 자료를 환자 요청에도 영상이 저장되지 않다는 이유로 제공하지 않고 있는 실정이다. 이에 보험사들은 지난해 하반기 보건복지부에 세극등현미경검사 영상 자료를 저장하고 환자 요청시 제공해야 하는 필요성 등을 건의했다.  

정성희 보험연구원 연구위원은 최근 발간한 보고서에서 "건강보험 보장성 강화정책이 목적을 달성하는 데에도 비급여 관리를 통한 의료비 총액관리가 핵심"이라고 지적했다.  

보험업계 관계자는 "백내장 수술 같은 풍선효과가 무한 반복되지 않으려면 비급여 동향을 빠르게 모니터링 할 수 있는 보험업계와 정부가 적극적으로 소통해야 한다"고 말했다.