“4세대 실손보험서 도수치료·영양주사 등 보험금 받기 어렵다”

 
 
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4세대 실손의료보험이 오는 7월 1일 출시되는 가운데 보장내용에 대한 관심이 커지고 있다./사진=뉴스1
4세대 실손의료보험이 오는 7월 1일 출시되는 가운데 보장내용에 대한 관심이 커지고 있다./사진=뉴스1

비급여 이용량이 적으면 할인을 받고 많으면 보험료를 최대 4배 더 내는 4세대 실손보험이 오는 7월1일 도입된다.

금융감독원은 실손보험 상품구조 개편에 따라 이 같은 내용으로 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다. 비급여를 무조건 보장해주는 상품구조 등의 문제로 보험사 적자가 커지자 금융당국은 지난해 12월 실손보험 상품구조 개편 방안을 발표한 바 있다. 

이에 따른 ‘4세대 실손보험’은 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 5단계로 차등 적용하는 것이 핵심이다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원일 때는 기준 보험료 대비 5% 내외를 할인해주지만, 300만원 이상일 때는 최대 300% 할증을 적용하는 방식이다. 보험료 할인·할증은 3년 후부터 시작된다. 

그동안 일부 이용자들의 과잉의료로 보험금 누수 논란을 빚은 도수치료와 비급여 주사제의 경우 보장범위가 제한된다. 반면 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환, 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 등 급여 부분 보장은 확대된다. 치료 필요성이 인정될 경우 여드름 같은 피부 질환도 보장된다. 

불필요한 의료이용을 방지하기 위해 가입자들의 자기부담율은 높아진다. 현재 10~20%인 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%인 비급여 부분 자기부담률은 30%로 상향조정된다. 

기존 실손 가입자가 4세대 실손으로 쉽게 전환할 수 있도록 보험사 심사는 최소화하기로 했다. 전환 후 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간은 현행 15일에서 6개월로 연장한다. 

이외에 약관이 불투명해 민원·분쟁 대상이 됐던 외모 개선 목적의 ‘양악수술’과 흉터제거술은 보장에서 제외된다.

금감원은 다음달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고하고 7월1일부터 확정·시행한다. 4세대 실손상품은 보험사들의 준비를 거쳐 8월 이후에 출시될 예정이다.
 

전민준
전민준 minjun84@mt.co.kr  | twitter facebook

안녕하세요 머니S 전민준 기자입니다.

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