“눈 침침해요” 말하자 백내장 수술… 보험금 1조원 줄줄 샌다

 
 
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./그래픽=뉴스1
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올 한해 백내장 수술과 관련해 지급하는 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금이 1조원을 넘길 것이라는 전망이 나왔다. 비정상적인 비급여 진료에 대한 관리가 제대로 이뤄지지 않기 때문이라는 지적이다. 

19일 보험연구원에 따르면 백내장 수술 관련 실손보험금은 2016년 779억원에서 2017년 1432억원, 2018년 2553억원, 2019년 4300억원, 2020년 6480억원으로 매년 증가했다.

올해는 1조1528억원에 달할 것으로 추정된다. 올해 상반기 5개 손해보험회사의 백내장수술 실손보험금(3430억원)을 토대로 올해 국내 모든 보험회사의 백내장수술 실손보험금을 추산한 결과다. 5년 만에 10배 이상 급증한 셈이다. 

백내장은 수정체가 회백색으로 혼탁해져 시력이 떨어지는 질병이다. 손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가한 것으로 나타났다.

2016년부터 2020년까지 손해보험회사에서 지급한 실손보험금은 연평균 70% 증가했다. 건강보험공단에 따르면 백내장 수술은 2019년 기준 국내 주요 33개 수술 중 수술 건수 1위에 올랐다. 2016년 51만8663건에서 2019년 68만9919건으로 연평균 증가율도 다른 수술보다 높다. 

백내장 수술에 대한 실손보험금 청구 형태를 보면 90% 이상 의원에서 시행되고 있는 것으로 나타났다. 전체 청구금액 중 80% 이상이 비급여항목으로 구성됐다. 특히 관련 규정 변경에 따라 청구 항목과 항목별 청구 금액이 임의적으로 변하고 있다. 

백내장수술은 포괄수가제 적용 항목이다. 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하도록 하고, 환자에게 추가적인 비급여 진료비를 청구할 수 없다. 하지만 보건복지부 장관이 정해 고시하는 비급여 대상 행위(비급여 검사, 치료 재료(다초점렌즈)에 한해 예외적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 했다. 

2016년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가한 것으로 나타났다. 백내장 수술에 사용되는 인공수정체 중 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자 본인부담금이 적다. 반면 다초점렌즈의 경우 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로 단초점렌즈에 비해 비싸고 의료기관별로 가격 차이도 크다. 

건강보험심사평가원에 따르면 백내장 수술 평균금액은 한쪽 눈 기준으로 187만~283만원이다. 최고금액은 581만원으로 8배 차이났다. 다초점렌즈의 청구금액을 분석한 결과, 최저 42만원에서 최고 572만원까지 천차만별이다.

보험연구원의 정성희 연구위원·문혜정 연구원은 "백내장 수술 관련 실손보험금 청구 행태는 제도가 변경될 때 마다 비급여 가격이 임의로 급변하는데도 이에 대한 관리 체계가 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례"라며 "다초점렌즈 등 비급여 항목의 원가정보 조사와 공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고, 사회적으로 합의 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인을 마련할 필요가 있다"고 말했다.
 

전민준
전민준 minjun84@mt.co.kr  | twitter facebook

안녕하세요 머니S 전민준 기자입니다.

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