영국·프랑스도 하는 실손보험 청구 전산화… 한국은 안 되는 이유

 
 
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영국과 프랑스에서는 활성화 된 실손보험 청구 전산화가 한국에서는 12년째 표류 중인 것으로 나타났다./사진=뉴스1
영국과 프랑스에서는 활성화 된 실손보험 청구 전산화가 한국에서는 12년째 표류 중인 것으로 나타났다./사진=뉴스1

프랑스, 영국 등 해외에서 이미 시행 중인 실손의료보험(이하 실손보험)이 한국에선 의료계 반발에 막혀 12년째 표류 중인 것으로 나타났다. 이에 보험연구원은 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다는 의견이 제시됐다. 

2일 보험업계에 따르면 보험연구원은 '해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점'보고서를 통해 프랑스와 영국 등 해외에서도 실손보험 청구전산화가 시행하고 있다. 

우리나라는 소비자가 실손의료보험에 가입하고 있어도 진료비를 의료기관과 직접 정산하고 보험회사에 보험금을 청구하는 상환제를 시행하고 있다. 

반면, 제3자 지불제는 소비자가 의료기관을 이용한 후에 진료비를 정산하거나 청구 관련 서류를 발급받는 절차가 없고 의료기관이 보험회사에게 직접 소비자의 보험금을 청구해 지급받는 유형이다. 

프랑스는 보험가입자가 의료기관에 진료비를 지불하고 '의료기관건강보험공단보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구하며 건강보험공단이 중계기관 역할을 수행하고 있다. 

보험가입자가 의료 이용 후 의료기관에 진료비를 정산하고 건강보험카드를 제시하면 의료기관은 전자정보전송시스템을 통해 전자치료차트 및 전자청구서를 건강보험공단에 전송한다. 

보험사는 전자정보전송시스템을 통해 건강보험공단으로부터 전자청구서를 자동전송받고 통상 2일 이내에 공적 건강보험의 미지급 금액 일부 또는 전부를 가입자에게 보험금으로 지급한다. 

영국의 경우에는 의료기관이 보험가입자의 진료 후 '의료기관중간결제회사보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구한다. 중간결제회사가 중계기관 역할을 수행하고 있다. 

의료기관은 환자 진료 후 환자 진료정보를 전자정보전송시스템에 입력 및 전자청구서를 중간결제회사로 전송하고, 중간결제회사는 전자청구서의 유효성 테스트를 거처 보험회사에 전송하게 된다. 

보험사는 중간결제회사로부터 받은 전자청구서를 심사한 후 의료기관에 보험금을 직접 지급한다. 

정성희 보험연구원 연구위원은 "해외에서는 민영건강보험의 청구전산화가 오프라인에서 온라인(전자)으로 전환함으로써 보험금 청구자(보험가입자, 의료기관)와 보험금 지급자(보험회사) 간의 편익 제고를 하고 있다"며 "실효성있는 표준 준수를 위해 관련법(보험업법, 의료법 등)에 법 적용 대상을 명확화하고 중계기관이 준수해야 하는 규정을 마련해야 한다"고 설명했다.

지난해 손해보험회사 보험금 청구건 중에서 약 0.11%만 청구전산화로 접수됐다.
 

전민준
전민준 minjun84@mt.co.kr  | twitter facebook

안녕하세요 머니S 전민준 기자입니다.

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