“도수치료에 벤츠 한대값 썼다” 실손보험 적자 이유 있었다

 
 
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도수치료 등 비급여항목의 과잉진료 때문에 실손보험 적자가 크게 늘어난 것으로 나타났다./그래픽=뉴스1
도수치료 등 비급여항목의 과잉진료 때문에 실손보험 적자가 크게 늘어난 것으로 나타났다./그래픽=뉴스1

#. 외래진료비 보험금 수령액 1위인 A(30)씨는 지난해 사지의 통증을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 97%가 비급여진료비로 총 7419만7000원에 달했다. 

지난해 국내 5개 손해보험사에서 실손의료보험금을 가장 많이 타간 외래환자 5명 중 4명은 도수치료에만 수천만원을 쓴 것으로 나타났다. 손해보험사들이 적발한 A씨에 들어간 보험금은 메르세데스 벤츠의 E클래스 세단과 맞먹는 금액이다. 

3일 손해보험업계에 따르면 2021년 삼성화재 · 현대해상 · DB손해보험 ·KB손해보험· 메리츠화재 등 5개 보험사의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자인 것으로 알려졌다. 

외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균보험금은 6945만8000원이며 외래 진료 횟수는 평균 285회로 집계됐다. 보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다. 

보험금 수령액 2위인 B(72)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7416만1000원을 받았다. B씨는 고령으로 인한 만성 근골격계 통증을 호소했고 의원급에서 도수치료를 집중적으로 받았다. 

C(52)씨는 '기타 명시된 추간판전위' 진단명으로 308회에 걸쳐 의원급에서 도수치료와 체외충격파치료를 받아 보험금 7158만1000원을 수령했다. 기타 명시된 추간판전위란 일자 목 같은 척추부위 변형과 통증을 가리킨다. D(53)씨는 도수치료와 주사료 등으로 6770만4000원의 보험금을 수령했다. 

비급여진료는 이용량과 비용이 전적으로 의료기관 자율에 맡겨져 있어 2018년 2392억원에서 2020년 4717억원으로 2배 가까이 느는 등 급증하고 있다. 도수치료의 경우 무분별하게 늘어나면서 소아과, 피부과, 산부인과에서도 시행되고 있다. 의과가 아닌 치과에서도 청구 사례가 나오는 실정이다. 

실손보험은 국민 3900만명이 가입해 국민보험으로 불리지만 보험업계에서는 골칫덩이로 통한다. 보험업계에 따르면 실손보험 손실 규모는 2019년 말 2조 3546억원, 지난해 말 2조 3695억원으로 해마다 늘어나고 있다. 

올해 상반기 기준으로는 1조 7000억원을 기록해 연말까지 손실 규모가 3조원을 넘을 것으로 예측된다. 손해율도 계속 커져 올해 상반기 기준 132.4%를 기록했다. 보험사들이 가입자들한테 보험료로 100원을 받아 130원을 보험금으로 지급해 손해를 봤다는 얘기다. 

업계 한 관계자는 “백내장수술 관련 과잉 진료 등 비급여 악용 문제가 심각한 상황”이라고 설명했다.
 

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