현대해상이 언어발달지연과 관련한 실손보험금 누수 문제가 심각해지자 보험금 지급 기준을 강화했다./그래픽=뉴스1

#. 서울시 성동구 소재 소아청소년과의원 원장인 A씨는 얼마 전 불편한 일을 겪었다. 언어 발달 장애로 어머니와 같이 치료를 받으러 온 아이가 원장실을 나서자마자 유창하게 말을 하는 것이었다.

최근 과잉·허위진료를 일삼는 병원들에 대한 손해보험사들의 단속이 부담스러웠던 A씨. 유유히 병원을 떠나는 아이를 보며 불편한 속내를 감출 수 없었다. 

언어발달 장애 치료와 관련한 실손의료보험(실손보험) 보험금 누수 문제가 심각해지고 있다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 사태로 언어발달지연으로 인해 치료를 받는 소아가 증가하고 있기 때문이다. 이에 현대해상은 언어발달지연과 관련한 보험금 청구건에 대한 심사 기준을 강화하기로 했다.  

20일 보험업계에 따르면 현대해상은 만 5세 미만이 언어발달지연과 관련 실손보험금을 청구할 경우 정밀검사 결과지를 확인한 후 보험금을 지급하기로 했다. 

만 5세 이상 또는 장애등록이 확인되는 경우 언어발달지연과 관련한 주치의의 진단이 적정한지 확인한다는 방침이다. 제3의료기관으로부터 의료자문 등을 다시 받아보고 보험금 지급 여부를 판단한다는 것이다.  

실손보험에서는 치매를 제외한 정신질환(F코드)은 보상 하지 않는다. 발달지연(R코드)은 정신질환에 대한 확정 진단이 아닌 일시적인 이상 징후로 구분한다. 자폐스펙트럼, 경계성 지능장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 등 정신 장애는 보장하지 않는 것이다. 정신 장애로 결론날 경우 보험금 지급을 거부할 수 있는 셈이다.  

언어 장애는 치료는 최소 1년 이상, 장기간 이어진다. 매년 1000만 원 넘는 보험금 지불이 거듭되면 보험사 측은 큰 손해를 입을 수밖에 없다.  

이에 발달지연 관련 지급보험금이 2017년 약 50억원에 불과했지만 지난해에는 380억원으로 4년 만에 8배 가까이 증가했다. 현대해상 관계자는 “실손보험금 적자 문제를 해소하기 위해 보험금 지급 기준을 강화했다”고 설명했다.

실손보험은 대개 언어 장애 치료를 보장하지만, 자폐스펙트럼, 경계성 지능장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 등 정신 장애는 보장하지 않는다. 정신 장애로 결론날 경우 보험금 지급을 거부할 수 있는 셈이다.  

제3자 의료자문 동의를 요구하기도 한다. 보험사가 선정한 의사의 자문을 얻어 언어 장애인지, 정신 장애인지 판단하는 것이다.  

보험업계 관계자는 “언어 장애 치료뿐만이 아니라 백내장, 도수 치료 등 실손보험금 누수가 심한 분야의 심사를 전체적으로 강화할 것”이라고 전했다.