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"친구말만 듣고 실손의료보험금 신청했다가 오히려 보험사로부터 혼쭐만 났어요."

한 30대 초반 직장인 이야기다. 올해부터 보험사들이 실손보험금 지급 기준을 대폭 강화하면서 민원도 폭증한 것으로 나타났다.

25일 손해보험협회에 따르면 올해 1분기 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손보사의 실손보험 민원 포함 장기보장성보험 민원(보험사 자체 민원, 금감원 민원 포함)은 총 4567건으로 전년동기대비 35.6% 늘었다. 1분기 기준 역대 최고치다.

실손보험 민원 증가에는 실손보험금 지급 기준 강화가 큰 영향을 미쳤다. 지난달부터 주요 손해보험사들은 실손보험 보험금 지급 지침을 강화해 운영하고 있다. 특히 백내장에 대한 지침을 강화했다. 기존에는 수술명칭 기재 및 수술비 영수증 등 간단한 자료만 제출하면 보험금이 지급됐지만, 최근에는 전문의 검사지 등 치료ㆍ진단에 대한 명확한 근거자료가 있어야 지급한다.

일부 보험사에서는 백내장 판단근거로 사용되는 세극등현미경 검사지 제출을 필수로 요구하고 의료자문까지 진행하고 있다. 문제는 세극등현미경 검사지가 '의무기록지(병원이 의무적으로 남겨야 하는 환자 의료 기록)'에 해당하지는 않는 점이다.

보험사들이 보험금 지급 지침을 강화한 건 백내장 관련 과잉진료 및 보험사기가 만연하다는 판단에서다. 치료가 가능한 백내장 단계임에도 수술을 권유한다던가, 노안 및 시력교정술을 백내장으로 교묘하게 바꿔치기해 보험금을 타내는 등이 사례가 늘어난 것이다.

백내장과 관련한 실손보험금 지급 규모는 해가 갈수록 불어나고 있다. 보험연구원에 따르면 지난해 백내장 수술과 관련해 지급한 실손보험금이 1조원을 넘어선 것으로 추산하고 있다. 2016년(799억원)과 비교하면 5년 만에 무려 15배 가까이 급증한 것이다.

금감원에 따르면 지난해 실손보험에서만 2조8600억원 적자가 발생한 상태다. 전년보다 적자폭이 3600억원 늘었다. 지난해 가장 많은 실손보험금이 지급된 진료항목 중 2위는 백내장이다.

보험사 관계자는 "서울에 있는 몇 개 안과에서 백내장 수술이 다수 진행되고 있는 현실"이라며 "수술을 하지 않고 약물로 치료가 가능하지만 보험 가입유무를 따진 뒤, 수술을 시도해 보험금을 편취하는 등의 방식이 만연하다"고 전했다.

보험금 지급 기준을 강화하면서 피해는 고스란히 소비자 몫이 되고 있다. 과잉진료는 의사가 했는데 수술관련 보험금 지급이 거절될뿐만 아니라 보험사기범 취급까지 받고 있다는 것이다. 현재 가입자들은 소비자원과 금융감독원 등에 민원을 내며 보험금을 지급하라고 요구하고 있다.

해당 안과만 문제 삼는 게 아니라 대다수 소비자에게 책임을 전가하고 있다는 것이다.

보험업계 관계자는 "실손보험금 지급 기준을 강화해 정착하는데 시간이 걸리는 모습"이라고 전했다.