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보험사들이 실손보험 손해율(발생손해액 대비 위험보험료)로 골머리를 앓고 있다. 금융당국과의 공조, 자구책 마련 등 전방위 인하 노력에도 손해율이 마의 130%대에 머물고 있어서다.

금융당국 역시 발등에 불이 떨어졌다. 보험 가입자들의 보험료 부담이 커지자 올해 초 실손보험 누수로 지목되는 '백내장 보험사기'를 잡기 위해 수천만원의 포상금까지 내걸었다. 하지만 이 같은 노력이 사전예방보다는 사후대책에 그친다는 지적과 추가 대책 마련 없이 손해율 개선은 요원하다는 목소리가 커지고 있다.

금융감독원에 따르면 2021년 보험사기 적발인원은 9만7629명으로 매년 증가세다. 보험사기범들은 허위·과장 진료를 권유하며 보험금을 빼돌리는 것으로 나타났다. 의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 수술·진료 비용 안내 명목으로 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 비용은 보험으로 처리하게 도와주겠다며 불필요한 진료를 제안하는 식이다.

대표적 과잉진료로 지목되는 건 백내장 수술이다. 손해보험협회에 따르면 10개 손해보험사의 지난해 전체 지급보험금(10조4420억원) 중 백내장 지급보험금은 9514억원으로 전체 중 9.1%의 비중을 차지했다. 하지만 올해 1~3월엔 백내장 지급보험금이 2689억원으로 집계되면서 전체(2조2244억원) 지급보험금 중 12.1%를 차지했다. 백내장 지급보험금 비중이 두 자릿수를 기록한 건 2018년 이후 최근 5년 간 처음이다.
백내장 누수만 막아도… 손해율 줄이려 안간힘 보험사들은 일부 가입자들의 도를 넘는 보험금 수령으로 손해율이 오르면 보험금 인상이 불가피한 만큼 자구책을 통해 선의의 보험계약자들을 보호하겠다는 설명이다.

삼성화재는 '보험사기 징후분석 시스템'을 운영, DB손해보험은 지난해말 무분별한 백내장 다초점 렌즈 삽입술을 시행하는 43개 병원을 보건소에 신고 조치했다. 현대해상 역시 지난해 실손보험 환자를 병원에 알선하고 허위 진료를 한 것으로 의심되는 브로커 집단과 한방병원을 신고한 바 있다.

단속 효과로 손해율이 개선되며 실적도 올랐다. 삼성화재의 올해 3분기까지 누적 순이익은 1조326억원으로 전년대비 1% 증가했다. 같은 기간 DB손해보험은 8170억원, 현대해상은 4785억원으로 전년동기대비 26.6%, 23.4% 각각 증가한 누적 순이익을 기록했다. 보험사기 예방 대책, 보험금 누수와 관련한 신고 등이 효과를 봤다는 설명이다.

하지만 보험사들은 여전히 과잉진료에 따른 손해율이 높아 실손보험료 인상은 불가피하다는 주장이다. 업계 1위인 삼성화재는 지난 3분기 실적발표 기업설명회(IR)에서 "3세대 실손보험의 경우 손해율이 118%"라며 "현재의 손해율 추세를 고려할 때 내년 1월 3세대 실손에 대해서는 10% 이상의 보험료 인상이 발생할 수 있다"고 말했다.
협의체는 늘어나는데… 실효성은 '글쎄'

그래픽=이강준 기자

보험사의 자구책에도 손해율이 좀처럼 잡히지 않자 금융당국도 팔을 걷은 상태다. 현재 금융당국 주도로 꾸려진 실손보험 손해율 관련 협의체는 금융위원회의 '공사보험정책협의체'(2017년)와 '보험조사협의회'(2021년), 올해 2월 금융위·금융감독원·기획재정부 등이 함께 설립한 '지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체' 등이다.

이들은 모두 손해율을 낮춰 보험금 부담을 줄인다는 목표로 '지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체'는 비급여 관리 강화라는 청사진도 세웠다. 보험금 누수를 막기 위한 눈초리도 매서워지고 있다. 금감원은 올해 4월 백내장 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영해 신고포상금으로 최대 3000만원을 내걸었다.

하지만 문제는 이들이 뚜렷한 성과를 내지 못한다는 점이다. 여전히 손해율은 떨어질 기미가 보이지 않고 매년 보험료 인상을 둘러 싼 진통이 이어지자 실효성에 대한 의문이 끊이지 않는 상황이다.

실제 2017년 공사보험정책협의체가 만들어진 해당 연도의 실손보험 손해율은 121.3%으로 1년 뒤 2018년 121.2%로 소폭 감소했지만 2019년 133.9%, 2020년 129.9%, 2021년 130.4%로 130%대에서 오르내리고 있다. 이 같은 추세라면 올해 손해율 역시 130%대를 기록할 가능성이 크다.

실효성에 물음표가 따라붙는 데다 보험 가입자들이 배제됐다는 점에서 반쪽짜리에 불과하다는 지적도 나온다. 금융소비자연맹 관계자는 "모든 돈은 고객의 주머니로부터 시작되는데 손해율 관련 협의체, 실손보험 인상과 관련한 보험사와 당국 간 조율 등 모든 과정에서 정작 고객은 빠져있다"며 "보험사들이 실손보험 누수를 경영현안으로 삼아 업무 방향성을 개선하는 등의 노력이 더욱 요구된다"고 말했다.